1. म/हामी फिरादपत्रवाला निम्न प्रकरणहरूमा लेखिए बमोजिम फिराद गर्दछु /गर्दछौँ।
   (फिरादको विषयवस्तु दाबी गर्ने आधार र फिराद दाबी उल्लेख गर्ने)
2. …….ऐन …. को दफा…. बमोजिम यो मुद्दा यसै अदालत/कार्यालयको अधिकारक्षेत्रभित्रपर्दछ ।
3. फिराद गर्न …… कानून बमोजिम हदम्याद रहेको छ ।
4. प्रस्तुत विषयमा अन्यत्र फिराद गरेको छ/छैन ।
5. प्रतिबादीलाई आफैँले/कानून व्यवसायी मार्फत/अदालतबाट म्याद तामेल गर्ने व्यवस्था गरी पाउँ ।
6. कानून व्यवसायी नियुक्त गरेको भए सोको विवरण:-
   1. नाम ……… प्रमाणपत्र नं…….
   2. नाम ……… प्रमाणपत्र नं…….
   3. नाम ……… प्रमाणपत्र नं…….
7. ७. देहायको दस्तुर यसैसाथ बुझाउन ल्याएको छु/छौँ ।
   1. …………… बापत रु. …………
   2. …………… बापत रु. …………
   3. …………… बापत रु. ………….
8. फिरादको दाबीलाई पुष्टि गर्ने प्रमाण:-
   यस विषयमा देहायको प्रमाण सम्बन्धी कागजातको प्रतिलिपि संलग्न गरेको छु/छौँ ।
9. साक्षी:
   3. ………………… (साक्षीहरूको पूरा नाम, उमेर र ठेगानाउल्लेख गर्ने)
10. यसमा लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

…………………..
फिरादपत्रवालाको दस्तखत रसङ्गठित संस्था भए संस्थाको छाप

इति सम्वत् ………….साल………महिना………गते……….रोज………शुभम्।

द्रष्टव्य:

सङ्गठित संस्थाको तर्फबाट फिरादपत्र दिँदा त्यस्तो संस्थाको नाम तथा ठेगाना र त्यस्तो संस्थाको तर्फबाट फिरादपत्रदिन अधिकार पाएको व्यक्तिको नाम थर र पद उल्लेख गर्नु पर्नेछ ।